"
*
" señala los campos obligatorios
Nombre y apellido
*
Nombre
Apellido
Email
*
Introduce un email
Confirmar email
Fecha de nacimiento
*
DD barra MM barra AAAA
¿Le han informado diagnóstico de diabetes?
*
Sí
No
¿Le han informado diagnóstico de hipertensión arterial?
*
Sí
No
¿Le han informado diagnóstico de colesterol elevado?
*
Sí
No
¿Le han informado diagnóstico de EPOC como asma, enfisema o bronquitis crónica?
*
Sí
No
¿Le han informado que ha tenido un accidente cerebrovascular?
*
Sí
No
¿Le han detectado apnea del sueño?
*
Sí
No
¿Ha tenido o tiene convulsiones o algún tipo de enfermedad epiléptica?
*
Sí
No
¿Ha tenido amnesia?
*
Sí
No
¿Le han diagnósticado enfermedad de Parkinson?
*
Sí
No
¿Le han diagnósticado enfermedad de Huntington o esclerosis múltiple o HIV/Sida o Sífilis o enfermedad de Lyme?
*
Sí
No
¿Le han diagnósticado trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)?
*
Sí
No
¿Tiene antecedentes de demencia en su familia?
*
Sí
No
Si la respuesta anterior es afirmativa, indique cuántas personas conoce que hayan tenido demencia en su familia
*
¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
*
Nunca
1 ó 2 veces por semana
2 a 4 veces al mes
2 a 3 veces por semana
4 o más veces por semana
¿Cuántos vasos del tamaño de una copa de vino o de un vaso de agua consume de una bebida alcohólica en un día de consumo normal?
*
1 ó 2
3 ó 3
5 ó 6
7 ó 9
10 ó más
¿Con qué frecuencia toma 6 o más vasos de bebidas alcohólicas en un solo día?
*
Nunca
Menos de 1 vez al mes
1 vez al mes
1 vez por semana
Diariamente
¿Cuántos días come fruta por semana?
*
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
¿Cuántas frutas come en un día común?
*
¿Cuántos días come verdura por semana?
*
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
¿Cuántas porciones de verdura come en un día común?
*
¿Cuántos días por semana consume semillas o frutas secas (nueces, almendras, sésamo, girasol, etc.)?
*
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
¿Cuántos días a la semana realiza actividad física o deporte?(excluye la actividad durante las tareas cotidianas, estudio, trabajo)?
*
Nunca
1
2
3
4
5
6
7
¿Cuánto tiempo dedica en un día a la actividad física o deporte?
*
¿Toma medicamentos? Excluya los que toma ocasionalmente o por urgencias.
Sí
No
Si la respuesta anterior es afirmativa, escriba los nombres genéricos de los medicamentos Si prefiere puede escribir su marca. Comentarios que desee incluir acerca de su salud adicionales.
*
CAPTCHA